Kwestię warunków udzielania i zakresu świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych reguluje ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2020 r. poz. 1398 z ze zm.). Zgodnie z art. 2 ust. 1 pkt 1 tejże ustawy, prawo do korzystania z omawianych świadczeń, mają osoby objęte powszechnym - obowiązkowym i dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym, które w dalszej części przywołanego aktu prawnego zwane są „ubezpieczonymi”.
Jednakże art. 2 ust. 1 pkt 2 dopuszcza, aby prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych przysługiwało także osobom innym niż ubezpieczeni, na zasadach i w zakresie określonym dla ubezpieczonych. Aby tak się stało, osoby nieubezpieczone muszą spełnić następujące przesłanki:
- posiadanie obywatelstwa polskiego lub uzyskanie w Rzeczypospolitej Polskiej statusu uchodźcy lub ochrony uzupełniającej, lub zezwolenia na pobyt czasowy udzielonego w związku z nadaniem statusu uchodźcy lub ochrony uzupełniającej członkowi rodziny zamieszkującemu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej
- spełnianie kryterium dochodowego, o którym mowa w art. 8 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (tekst jedn. Dz. U. z 2020 r. poz. 1876); w przypadku osoby samotnie gospodarującej jest to kwota 701 zł, natomiast w przypadku osoby w rodzinie – kwota 528 zł na osobę w rodzinie (zgodnie z delegacją ustawową, powyższe kwoty określono w § 1 pkt 1 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 11 lipca 2018 r. w sprawie zweryfikowanych kryteriów dochodowych oraz kwot świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej, Dz. U. z 2018 r. poz. 1358)
- niestwierdzenie okoliczności, o której mowa w art. 12 ustawy o pomocy społecznej; wzmiankowany przepis dotyczy stwierdzonych przez pracownika socjalnego dysproporcji między udokumentowaną wysokością dochodu a sytuacją majątkową osoby lub rodziny, wskazującą, że osoba ta lub rodzina jest w stanie przezwyciężyć trudną sytuację życiową, wykorzystując własne zasoby majątkowe, w szczególności w przypadku posiadania znacznych zasobów finansowych, wartościowych przedmiotów majątkowych lub nieruchomości.
Potwierdzenie powyższych faktów oraz przeprowadzenie rodzinnego wywiadu środowiskowego to niezbędne warunki do wydania decyzji administracyjnej potwierdzającej prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych osoby nieobjętej ubezpieczeniem zdrowotnym, co wynika z treści art. 54 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Wydawanie tego rodzaju decyzji należy do zadań zleconych gminy (art. 7 ust. 2 ww. ustawy).
Stosownie do art. 7 ust. 3 ww. ustawy, w celu ustalenia sytuacji dochodowej i majątkowej świadczeniobiorcy nie będącego ubezpieczonym, przeprowadza się rodzinny wywiad środowiskowy na zasadach i w trybie określonych w przepisach o pomocy społecznej (w szczególności art. 107 ustawy o pomocy społecznej). Dokonanie tej czynności dowodowej, należącej do kompetencji pracownika socjalnego ośrodka pomocy społecznej lub centrum usług społecznych gminy właściwej dla miejsca zamieszkania osoby korzystającej ze świadczeń opieki zdrowotnej, ma zatem służyć stwierdzeniu występowania przywołanych wyżej przesłanek, umożliwiających przyznanie świadczenia.
Z opisanymi normami koresponduje art. 54 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, stanowiący, że dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej osoby nieubezpieczonej, spełniającej powyższe warunki, jest decyzja administracyjna, kompetencję do jej wydawania przyznając wójtowi (burmistrzowi, prezydentowi) gminy właściwej ze względu na miejsce zamieszkania świadczeniobiorcy. Jednakże ustawodawca w art. 54 ust. 11 sformułował możliwość delegowania uprawnień przez właściwy organ - wójt (burmistrz, prezydent) może bowiem upoważnić kierownika ośrodka pomocy społecznej lub dyrektora centrum usług społecznych do załatwiania spraw i wydawania decyzji w jego imieniu dotyczących omawianego zakresu.
W myśl art. 54 ust. 4, do złożenia wniosku o wydanie decyzji uprawniony jest świadczeniobiorca, a w przypadku stanu nagłego – także świadczeniodawca udzielający świadczenia opieki zdrowotnej (np. szpital), składający go niezwłocznie po udzieleniu świadczenia. Z kolei wójt (burmistrz, prezydent) może wszcząć postępowanie z urzędu lub na wniosek Narodowego Funduszu Zdrowia (art. 54 ust. 5).
Decyzja każdorazowo zawiera informację o okresie przysługiwania osobie nieubezpieczonej prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Tę kwestię szczegółowo reguluje art. 54 ust. 7, wskazujący okres 90 dni od dnia określonego w decyzji, lecz data początkowa zależy od tego, jaki podmiot składał wniosek. W przypadku, gdy uczynił to świadczeniobiorca, jest to dzień złożenia wniosku (pkt 1), zaś gdy świadczeń udzielono w stanie nagłym, 90-dniowy okres rozpoczyna się od dnia udzielenia świadczenia (pkt 2), czyli w praktyce już przed datą złożenia wniosku przez świadczeniodawcę (podmiot leczniczy). Jeśli natomiast decyzję wydał z urzędu wójt (burmistrz, prezydent), to stosownie do art. 54 ust. 8, prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przysługuje od dnia określonego w decyzji przez okres 90 dni od tego dnia - w praktyce zazwyczaj będącego datą wszczęcia postępowania z urzędu.
90-dniowy okres ulega skróceniu, jeśli podczas jego trwania świadczeniobiorca zostanie objęty ubezpieczeniem zdrowotnym, na co wskazuje brzmienie art. 54 ust. 7 in fine. W takim przypadku, zgodnie z art. 54 ust. 9, właściwy wójt (burmistrz, prezydent) niezwłocznie stwierdza wygaśnięcie decyzji.
Ustawodawca postanowił również, że decyzja powinna zawierać numer PESEL świadczeniobiorcy (art. 54 ust. 2), jak również zobowiązał wójta (burmistrza, prezydenta) do dostarczenia kopii decyzji w terminie 7 dni od dnia jej wydania Narodowemu Funduszowi Zdrowia (art. 54 ust. 6).
Stan prawny na dzień 28.11.2020 r.
